菏泽市医疗保障局

关于印发《菏泽市医疗保障重大执法决定法制审核办法》的通知

菏医保字〔2023〕23号

各县区医保局、鲁西新区社保局医保办，局机关各科室、单位：

现将《菏泽市医疗保障重大执法决定法制审核办法》印发给你们，请结合工作实际，贯彻执行。

菏泽市医疗保障局
2023年8月17日

菏泽市医疗保障重大执法决定法制审核办法

第一章总则

第一条为加强行政执法监督，促进行政执法合法合规、公正适当，保护自然人、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《山东省行政执法监督条例》等法律、法规和规章的规定，结合医疗保障行政执法实际，制定本办法。

第二条医疗保障部门(包括法律法规授权组织)作出重大执法决定前，应当进行法制审核。未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定。

第三条医疗保障部门的法制机构为法制审核机构。医疗保障部门法制审核机构原则上与行政执法承办机构分开设置。法制机构与行政执法承办机构为同一机构的，应当确定其他科(处)、室为法制审核机构。

第四条法制审核机构对重大执法决定的法制审核意见负责。行政执法承办机构对送审材料的真实性、准确性、完整性，以及行政执法的事实、证据、法律适用、程序的合法性负责。

第二章法制审核的范围

第五条医疗保障部门拟作出的行政执法决定，符合下列情形之一的，应当进行法制审核：

（一）涉及重大公共利益，或者疑难复杂、涉及面广、群众反映强烈，可能造成重大社会影响或引发社会风险的；

（二）经过听证程序后作出行政执法决定的；

（三）情况特别复杂，经延期仍不能作出决定，需再次延期的；

（四）对涉案金额（自然人1万元，法人或其他组织10万元）以上的重大违法行为，或者给予较重的行政处罚，或者拟作出减轻处罚、不予处罚决定的；

（五）拟移送其他行政部门调查处理，拟移送司法机关追究刑事责任，或者移送上级主管部门、纪检监察机关处理的；

（六）拟改变、撤销已作出的行政执法决定的；

（七）其他需要集体讨论决定的行政执法行为。

法制审核由医疗保障行政部门法制机构负责实施，同一案件的办案人员不得作为审核人员。

第三章法制审核的程序

第六条行政执法承办机构作出重大行政执法决定前，应当将拟作出的行政执法决定及相关证据、法律依据等材料提交法制审核机构审核，主要包括下列材料：

（一）拟作出重大行政执法决定的情况说明，主要包括基本事实、调查取证、适用依据、行政裁量权适用等；

（二）拟作出重大行政执法决定的相关证据材料；

（三）立案（受理）审核表、拟定的行政处罚（处理）审批表及决定书文本；

（四）法制审核机构认为需要提交的其他有关材料。

第七条法制审核机构应当对下列内容进行审核：

（一）行政执法主体是否合法，行政执法人员是否具备执法资格；

（二）是否具有管辖权；

（三）案件事实是否清楚、证据是否充分；

（四）定性是否准确；

（五）适用法律、法规、规章是否准确，裁量基准运用是否适当；

（六）程序是否合法；

（七）处理是否适当；

（八）行政执法文书是否完备、规范；

（九）违法行为是否涉嫌犯罪、需要移送司法机关等；

（十）其他需要合法性审核的内容。

第八条重大执法决定法制审核以文字审核为主，重大执法决定涉及情况较复杂、专业性较强的，法制审核机构可以组织召开座谈会、专家论证会等进行研究论证。

法制审核机构应当在收到重大执法决定送审材料后5个工作日内审核完毕，将书面审核意见，连同送审材料退回行政执法承办机构。重大复杂案件或者因特殊情况不能按期审核的，经医疗保障部门负责人同意可以适当延长，但最长不得超过10个工作日。

第九条法制审核机构应当根据不同情形，分别提出如下意见：

（一）事实清楚、证据确凿充分、定性准确、使用法律正确、处罚适当、程序合法的，提出同意的意见；

（二）主要事实不清、证据不足的，提出继续调查或不予作出行政执法决定的意见；

（三）定性不准、适用法律不准确和执行裁量基准不当的，提出变更意见；

（四）超越执法权限或程序不合法的，提出纠正意见；

（五）认为有必要提出的其他意见和建议。

行政执法机构或办案人员应根据法制机构提出的上述第二项至第四项意见做出相应处理后再次进行法制审核。

第十条法制审核机构和行政执法承办机构对审核意见无法达成一致的，由法制审核机构报医疗保障部门负责人组织集体讨论决定。

第十一条按照法律、法规、规章规定或者由于案件重大复杂或者情况特殊，应当经法制审核后再提请集体审议决定。

第十二条法制审核的时间计入行政执法办理期间。

第四章责任追究

第十三条医疗保障部门及其工作人员违反重大执法决定法制审核规定的，由县级以上人民政府或者有关部门责令改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五章附则

第十四条各县区医保部门原则适用本规则，可根据工作实际制定本部门规则。

第十五条本规则自印发之日起实施。